CC BY
217
УДК 159.9.07 ББК 28.707
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-
ИНФЕКЦИИ
ШАЛДИНА М.В., ПИРОГОВА И.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: m.shaldinaamail.rii
Аннотация
Учитывая неуклонный рост больных ВИЧ, медицина не стоит на месте: на сегодняшний день, очень востребованной стала антиретровирусная терапия. С ее появлением стало возможным снижать темпы развития инфекции, облегчать симптоматику, снижать процент заражения. Существует несколько групп препаратов, различающихся по механизму действия, соответственно, у каждой разные нежелательные побочные эффекты. В данной статье мы рассмотрим плюсы и минусы антиретровирусной терапии.
Ключевые слова: антиретровирусная терапия, вирус иммунодефицита человека, побочные эффекты, ингибиторы.
Актуальность. Число ВИЧ-
инфицированных с каждым месяцем неуклонно растет. В мире на начало 2017 года подсчитывалось 36,7 миллионов заболевших, 2,1 миллиона детей. Тем временем в России на общее число случаев ВИЧ-инфекции приходится на 1 миллион 168 тысяч человек. На данный момент Россия по темпам роста заболеваемости стоит на третьем месте после Южноафриканской республики и Нигерии. Территориально наибольшее количество ВИЧ-положительных людей: Екатеринбург, Иркутск, Кемерово, Новосибирск, Самара. Учитывая прогрессирование заболевания, необходимо правильно подбирать терапию для снижения темпа развития и распространения [5].
Цель. Рассмотреть особенности механизма действия и нежелательные побочные эффекты антиретровирусной терапии, сравнить плюсы и минусы.
Материалы и методы. Сравнение фармакокинетики и фармакодинамики анитиретровирусных препаратов.
Результаты. ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Размножаясь, ВИЧ поражает клетки иммунной системы - СБ4+-Т-лимфоциты. В результате размножения ВИЧ количество CD4+-Т-лимфоцитов постепенно уменьшается. Страдает противоинфекционный иммунитет, а на более поздних стадиях и противоопухолевый иммунитет. То есть, ВИЧ-инфекция поражает
защитную систему организма человека, и он становится более подвержен присоединению других инфекционных и опухолевых заболеваний.
ВИЧ-инфекция течет медленно и в течение многих лет может не проявляться существенно. Считается, что с момента заражения до достижения стадии СПИДа в отсутствии лечения проходит, в среднем, 10 лет (от 5 до 15 лет). Если лечение не начато вовремя и количество CD4+-Т-лимфоцитов снизилось ниже критического уровня 200 кл/мкл, то у пациента вырастает вероятность развития СПИДа [4].
Наиболее распространенным и эффективным методом лечения является антиретровирусная терапия (АРТ), которая перевела ВИЧ-инфекцию из разряда болезней с быстрым смертельным исходом, в разряд поддерживающих: замедляющих течение болезни и развитие вируса.
Чтобы разобраться с плюсами и минусами АРТ, необходимо знать механизм действия и фармакокинетику препаратов.
По механизму выделяют: ингибиторы проникновения, ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы интегразы, ингибиторы протеазы (табл. 1) [1].
Нуклеозидные и нуклеотидные
ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) содержат один из аналогов природного нуклеозида (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), что обусловливает общее свойство
метаболитов каждого из препаратов блокировать обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибировать репликацию вирусной ДНК. Под действием соответствующих ферментов препараты метаболизируются с образованием
трифосфатов, которые и проявляют
фармакологическую активность. Способность препаратов этой группы ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в сотни раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека. НИОТ активны в инфицированных ВИЧ Т-клетках и макрофагах, ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса.
Таблица 1
Механизм действия и фармакокинетику препаратов
Механизм действия Группы антиретровирусных препаратов Примеры
Ингибиторы проникновения Блокаторы корецепторов CCR5 Маравирок (MVC)
Ингибиторы слияния Энфувиртид (Т-20)
Ингибиторы обратной транскриптазы Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Зидовудин (ZDV) Ламивудин (3ТС) Диданозин ^ЭД Ставудин Абакавир (АВС) Эмтрицитабин (FTC)
Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НтИОТ) Тенофовир (TDF)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Невирапин Эфавиренз (EFV) Этравирин (ETV)
Ингибиторы интегразы Ингибиторы интегразы Ралтегравир (МК518) Элвитегравир
Ингибиторы протеазы Ингибиторы протеазы Лопинавир (LPV) Ритонавир (RTV) Фосампренавир (FOS, FPV) Дарунавир (DRV) Атазанавир (ATZ, ATV) Саквинавир (SQV) Индинавир (IDV) Типранавир (TPV)
Для подробного рассмотрения возьмем первый антиретровирусный препарат -зидовудин. Является аналогом тимидина. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает через ГЭБ, плаценту, в семенную жидкость, метаболизируется в печени до неактивного метаболита и выводится почками. Нежелательное побочное действие будет проявляться диспепсическими расстройствами, стеатозом, повышением активности трансаминаз, кашлем, болью в сердце, гематологическими реакциями (анемия, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения), миопатия (вследствие митохондриальной цитотоксичности). Следственно,
противопоказанием будет
гиперчувствительность к препарату,
гематологические расстройства, печеночная недостаточность.
К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относится невирапин. Он вызывает разрушение каталитического участка обратной транскриптазы ВИЧ-1, блокирует активность РНК- и ДНК-зависимой полимеразы. К побочным действиям можно отнести тошноту, стоматит, гепатит, головную боль, утомляемость, сонливость. У 17% пациентов проявляются симптомы гиперчувствительности к препарату: сыпь, лихорадка, миалгия, артралгия.
Ингибиторы протеазы характеризуются высокой антиретровирусной активностью против ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Они связываются с активным центром фермента, предотвращают расщепление полипротеинов-
предшественников.
Представителем данной группы является ритонавир. Его используют в качестве комбинированной терапии, так как является
ингибитором изоферментов системы цитохрома Р450. В результате, резистентность вируса формируется редко. Препарат не без побочных эффектов, проявлениями которых являются: диспепсические расстройства, снижение массы тела, аллергические реакции, бессонница, страх, парестезии, гематологические реакции [6].
Ингибиторы проникновения можно разделить на две группы: блокаторы корецепторов ССЯ5 и ингибиторы слияния.
Маравирок - блокатор хемокинового рецептора ССЯ5. Благодаря этому, он препятствует проникновению ВИЧ в клетку. Является эффективным в составе комбинированной терапии при резистентности ВИЧ-1 к антиретровирусным препаратам. Помимо диспепсических расстройств, общих недомоганий, к побочным действиям добавляются инфекционные - герпетические инфекции, фолликулит, пневмония;
новообразования - доброкачественные образования кожи, абоминальные опухоли.
К ингибиторам слияния относится энфувиртид. Он связывается с участком гликопротеина, который входит в состав наружной оболочки вириона ВИЧ, предотвращает слияние вируса и клетки.
Ингибиторы интегразы - элвитегравир и ралтегравир блокируют перенос цепи ДНК, действуя на конечный этап деятельности фермента интегразы. Основным побочным эффектом является диспепсическое
расстройство.
По рекомендациям всемирной организации здравоохранения антиретровирусную терапию рекомендовано предлагать на ранних стадиях. Так она является наиболее эффективной.
По приведенной выше информации, можно выделить задачи антиретровирусной терапии:
- Максимальное снижение концентрации вирусной РНК на долгий срок;
- Сохранение или восстановление функций иммунной системы;
- Сведение к минимуму числа осложнений и смертности от ВИЧ-инфекции;
- Повышение качества жизни больного [2].
Учитывая задачи, механизм действия и
нежелательное побочное действие, выделяют плюсы и минусы антиретровирусной терапии.
К плюсам можем отнести: контроль за репродукцией вируса и его мутациями, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, увеличение продолжительности жизни, снижение риска появлений новых устойчивых
штаммов вируса, уменьшение риска побочных эффектов, возможно снижение риска передачи инфекции. Но положительную динамику можно увидеть при регулярном применении препаратов пациентом, соблюдении схемы лечения.
К минусам отнесем ухудшение качества жизни из-за побочных эффектов, неудобства схем лечения, раннее возникновение устойчивости к лекарственным средствам. Побочные эффекты, которые представляют угрозу для жизни: цирроз печени (невирапин), токсический эпидермальный некролиз (невирапин, эфавиренц), лактатацидоз (ставудин). Тяжелые побочные эффекты: панкреатит (зидовудин), нефротоксическое действие (тенофовир), угнетение костного мозга (зидовудин).
Несмотря на побочные эффекты и трудности у многих людей с графиком приема антиретровирусных препаратов, они очень эффективны в снижении развития вируса в организме, в предотвращении ухудшения состояния. По данным ВОЗ, терапию назначают на более ранних стадиях, учитывая снижение передачи вируса, благодаря этой мере к 2025 году можно было бы предотвратить 3 миллиона случаев смерти и 3,5 миллиона новых случаев заражения.
Как бы продвинуто не было лечение, самым надежным является профилактика, которая включает: периодическое тестирование на ВИЧ-инфекцию, предохранение при сексуальных контактах, отказ от приема наркотиков, тем более инъекционных, при риске вертикальной передачи вируса от матери к ребенку, выполнение предписаний лечащего врача.
В настоящее время существует множество организаций, пропагандирующих профилактику вируса, лечение и поддержку инфицированных людей.
ВОЗ стремится оказывать помощь странам с ограниченными ресурсами в увеличении масштабов антиретровирусной терапии. Целью настоящего обновленного руководства является помощь национальным программам в обеспечении доступного лечения
антиретровирусными препаратами всех инфицированных взрослых и детей [3].
Выводы. На данный момент антиретровирусная терапия является самым эффективным средством по поддержанию жизни людей из имеющегося арсенала медицинских услуг для ВИЧ-инфицированных,
несмотря на характерные нежелательные побочные эффекты.
Список литературы
1. Антиретровирусная терапия / Мазус А.И. [и др.] // Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечении ВИЧ-инфекции у взрослых. - 2014. - С. 13-33
2. ВИЧ-инфекция и СПИД/В.В. Покровский [и др.] //Национальное руководство. - 2013. - С. 608.
3. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции //Клиническое руководство: антиретровирусная терапия ISBN: 978 92 4 154968 4 - 2016. - С. 71-150
4. Леви Д.Э. Вирус иммунодефицита человека / Д.Э. Леви // ВИЧ и патогенез СПИДа. - М.: 2010. - С. 736
5. Пушкарева О.С. Особенности анамнеза жизни детей г. Челябинска с ВИЧ-инфекцией / О.С. Пушкарева //Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2014. - №5 (7). - С. 109-113.
6. Saag M.S. The Sanford guide to HIV/AIDS therapy /M.S. Saag, H.F. Chambers, G.M. Eliopoulos //Antimicrobial therapy. -2012. - C. 214
THE ANTIRETROVIRAL THERAPY AS THE MAIN METHOD OF TREATMENT OF HIV
INFECTION*
SHALDINA M.V., PIROGOVA I.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: m.shaldina@mail.ru
Abstract
The antiretroviral therapy is very popular nowadays. You can find in this article positive and negative side of the therapy according to the mechanism of action, undesirable side effects.
Keywords: the antiretroviral therapy, HIV infection, side effects, inhibitors.
* Научный руководитель: к.б.н., ст. преп. Комелькова М.В.
